新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践范本

本文来源

安康，李舍予.BMJ太并能延揽《SGLT2类固醇和GLP-1介导选择持续性疗法孩童2改进型肾病的医学实践常范本》解读［J］. 之东亚全一个科医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其他部门：东南大学棱果该医院

通信作者：李舍予，讲师，硕士学位研究生讨教

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近些年，锌-葡萄糖协作转运蛋白2（SGLT-2）类固醇和胰高低血糖素样肽-1（GLP-1）介导选择持续性作为两种新改进型降糖抑制剂，被多项大样本高质量随机对照试验证实其独立于降糖依赖持续性的甲状腺及小肠脏保障依赖持续性。在此文化背景下，BMJ杂志社、国际性常范本研拟机构MAGIC证词生态环境非营利组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学棱果该医院一同发起针对全球2改进型肾病患上儿的《SGLT2类固醇和GLP-1介导选择持续性疗法孩童2改进型肾病的医学实践常范本》（以下全称太并能延揽）研拟。该常范本依据BMJ太并能延揽（BMJ Rapid-recommendation）约束和标准化流程，以患上儿价值为常范本更进一步，商量来自全球十余个国家功能障碍、小肠内、全一个科医学、老年医学等医学医学研究员和作法学家编制医学问题研拟诊治策略，并与国际性顶级证词合成团队搜集最佳循证医学证词。该常范本的移动性可视化的证词和延揽呈现来进行工具为医学实践之中的医患上合作权衡获取了似乎，而这些来进行工具和切合医学的权衡方式上恰似乎对我国全一个科精神一个科的2改进型肾病诊治获取务实的希望。

1、太并能延揽对SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择持续性应以用于的建议

本太并能延揽适用于医学精神一个科接诊孩童2改进型肾病患上儿时，受制于否动工SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择持续性的医学场景。在太并能延揽之中，这两种抑制剂的选取不再相关联低血糖或代谢物铁离子准确度，而在于水平线甲状腺及小肠脏病症效用，根据患上儿5年左右发生甲状腺、小肠脏病症及幸存者效用透过预测，实质持续性断定施用。太并能延揽重申，应以原则上搭配经本地资讯验证的满足医学需要的2改进型肾病效用预测模改进型透过水平线效用评核（例如我国可概述China-PAR模改进型）。而当很难适合的效用预测模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型计算较为繁复，如无来进行工具希望很难在诊所场景采用）时，太并能延揽根据医学精神一个科习惯，研拟了简化版效用一组。

无框架甲状腺病症及慢持续性小肠脏病，且心小肠可怕各种因素较少（不多于3个）

无框架甲状腺病症及慢持续性小肠脏病，且心小肠可怕各种因素相当多（3个以上）

已病因框架甲状腺病症（还包括心肌梗死或卒之中），且无慢持续性小肠脏病〔还包括估算小肠小球晶状体领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿人体内排泄领军≥30 mg/24 h或尿人体内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢持续性小肠脏病，且无甲状腺病症

同时病因甲状腺病症和慢持续性小肠脏病

心小肠可怕各种因素还包括低收入（年龄>60岁）、男持续性、高危占多数（亚裔、美洲裔和西班牙裔）、甲状腺或小肠脏病症由此可知、正在吸烟、血脂异常、低血糖操纵不即使如此及腹水操纵不即使如此。其之中血脂、低血糖和腹水操纵不即使如此可概述如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）6.5%为低血糖操纵不即使如此，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水操纵不即使如此。

太并能延揽对于无框架甲状腺病症及慢持续性小肠脏病的2改进型肾病患上儿根据否多于3个心小肠病症可怕各种因素透过分割：≤3个心小肠可怕各种因素的分组偏向于那些具有最低心小肠效用的2改进型肾病患上儿，而>3个可怕各种因素的分组越来越偏向于那些心小肠效用高于最低效用，却大于心小肠病症二级持续持续性的患上儿。

在确认年青人人后，太并能延揽分别给出5条延揽建议：

在无框架甲状腺病症及慢持续性小肠脏病且心小肠可怕各种因素较少的2改进型肾病患上儿之中，在受制于否加用SGLT-2类固醇或GLP-1介导选择持续性时，应以与患上儿更进一步研讨其效用和预见，但不这两项延揽SGLT-2类固醇或GLP-1介导选择持续性（弱延揽）。

在无框架甲状腺病症及慢持续性小肠脏病且心小肠可怕各种因素相当多的2改进型肾病患上儿之中，应以与患上儿更进一步研讨效用和预见，延揽受制于应以用于SGLT-2类固醇（弱延揽），而不这两项延揽GLP-1介导选择持续性（弱延揽）。

在患上有甲状腺或小肠脏框架病症之一（而非同时患上甲状腺病症或慢持续性小肠脏病）的患上儿之中，应以与患上儿更进一步研讨效用和预见，延揽受制于应以用于SGLT-2类固醇或GLP-1介导选择持续性之一（弱延揽）。

在同时患上有甲状腺及小肠脏框架病症的患上儿之中，这两项延揽SGLT-2类固醇（强劲延揽），在与患上儿更进一步研讨效用和预见后，也可延揽受制于应以用于GLP-1介导选择持续性（弱延揽）。

当患上儿需在SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择持续性之间作出选取时，受制于到GLP-1介导选择持续性的效用及预见，相当多是其给患上儿所造成的应以用于负担（现今我国主要医保报销范围内的GLP-1介导选择持续性多为每日1~2次麻醉），越来越偏向于应以用于SGLT-2类固醇，但该暂时比如说需要在与患上儿更进一步研讨效用和预见后作出（弱延揽）。

“强劲延揽”常指施压（这里常指两种新改进型降糖抑制剂）所造成的效用和预见的差异较为一致，明显支持施用（或不施用），在大多数情况下下大多数患上儿之外会选取应以用于（或不应以用于）该施压。这时，医学精神一个科至少需简单介绍施用的旨在、效用和预见以及注意事项即可。至少当医学精神一个科断定一些类似情况下，或患上儿相当多提出一些合理的顾虑时，似乎不采纳该延揽建议。

“弱延揽”则常指施压所造成的效用和预见并非十分一致，其衡量标准因人而异。例如有些患上儿对终末期小肠病慢持续性ACS的境遇状态相当多无能为力，而对幸存者的接受程度反而越来越高。同时另一些患上儿则相反。这种差异被叫做患上儿的价值观或偏好。这时，需要医学精神一个科将抑制剂的效用和预见反馈客观地告知患上儿，使其在精神一个科的督导下理持续性地作出合乎自己暂时。这一反复被叫做医患上合作权衡——精神一个科在这一反复之中除了关注患上儿的权衡本身，以利要认真询问患上儿作出这一权衡的理应，保障患上儿作出的权衡更进一步理持续性，而非基于不更进一步反馈或类似恐惧。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 介导选择持续性医学应以用轨迹

2、医学精神一个科如何透过医学权衡 当医学精神一个科受制于否在孩童2改进型肾病患上儿之值得一提用SGLT-2类固醇或GLP-1介导选择持续性之中的一种时——相当多是当低血糖操纵不佳，或病情出现变化时（如新病因了心肌梗死或断定尿人体内排泄领军提高或eGFR下降）——医学精神一个科应以更进一步受制于动工这两种抑制剂的效用和预见。预见方面： （1）SGLT-2类固醇对患上儿所造成的预见还包括幸存者、非活埋持续性心肌梗死、小肠衰竭（需要ACS）、因心力衰竭住院和致使高低血糖的效用降低，同时似乎造成近2 kg的锥体质量下降。 （2）GLP-1介导选择持续性的预见与SGLT-2类固醇相近，但对心力衰竭住院的保障较弱，而越来越似乎减低非活埋持续性卒之中的效用，锥体质量平之外减低约1.5 kg，境遇质量也有一定降低。 安全持续性方面： （1）SGLT-2类固醇也似乎随之而来生殖道病毒效用成倍提高，男持续性生殖道病毒通常为龟头炎，而在女持续性为白喉。 医学精神一个科应以更进一步评核应以用于该抑制剂后发生生殖道病毒的效用，并原定采取持续持续性措施。 例如始终保持每天不少于1次的会阴部清洁。 如果发生疑似生殖道病毒的乏善可陈，不可忽视，应以及时到该医院就诊。 （2）应以用于SGLT-2类固醇的患上儿也有小得多的几领军发生肾病抑郁症酸之中毒。 应以注意SGLT-2类固醇方面的抑郁症或抑郁症酸之中毒，患上儿低血糖通常无明显下降（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成致使危害。 但应以注意提醒患上儿因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或需要术前禁食禁饮，则需要根据情况下受制于否需暂停SGLT-2类固醇的应以用于，或适当风险评核血清β羟丁酸或尿酮准确度，不能因低血糖不高而排除抑郁症的似乎持续性。 一旦发生血酮或尿酮下降，则根据情况下采取必要的处理措施，保障患上儿基本的碳水化合物营养。 但在受制于到SGLT-2类固醇方面抑郁症或抑郁症酸之中毒发生效用很低，且很少造成致使后果，因此对于大多数低效用患上儿无需减低SGLT-2类固醇的应以用于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类固醇似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患上儿提高截肢的效用，但在本太并能延揽方面的系统评价之中并未得到证实，现今尚不足以影响医学权衡。 （4）2改进型肾病患上儿应以用于GLP-1介导选择持续性的主要顾虑为发生不能耐受的致使胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导选择持续性方面胃肠道不良催化以似乎通过减低进食，进而改善患上儿减重和降糖的疗效，但医学精神一个科在消除患上儿对施用后引起进食减低而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视影响患上儿境遇质量的胃肠道不良催化以，这些不适对于部分患上儿似乎造成比肾病本身越来越大的痛苦。 （5）太并能延揽之中GLP-1介导选择持续性的延揽位置略大于SGLT-2类固醇的 一个极其重要原因是由于麻醉所致的应以用于负担。 本太并能延揽在平衡效用和预见时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1介导选择持续性透过的。 每周1次麻醉会可显著减低2改进型肾病患上儿对麻醉制剂的反感。 当然，这些受制于在患上儿之中存在移动性异质持续性，具锥体权衡时应以在更进一步了解患上儿的想法后一同作出权衡。 （6）以往研究曾提出GLP-1介导选择持续性似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道病症和骨髓滤泡细胞癌的效用提高有关，但这些不良事件发生领军很低，且未被高质量系统评价证实。 3、如何应以用于太并能延揽

太并能延揽的网页版针对医学精神一个科不至少获取了可视化总结来进行工具（visual summary），还获取了用于医患上合作权衡的MATCH-IT交互来进行工具（）。医学精神一个科在打算向患上儿延揽SGLT-2类固醇或GLP-1介导选择持续性时，可以通过MATCH-IT交互来进行工具太并能查询常范本延揽建议及其依据。这些来进行工具直观易懂，医学精神一个科应以用于时不应像书本传统文化常范本一样，需要把具锥体的延揽内容及患上儿潜在的效用和预见烂熟于心，而后再透过医学实践。这些来进行工具相当多适合涉足非肾病专一个科的全一个科精神一个科和普通内一个科精神一个科。

当医学精神一个科在诊所或病房接诊某一患上儿时，首先已确定目标年青人人分类，随后开放性到对应以的延揽条目。医学精神一个科可以太并能书本针对该患上儿的延揽建议，如需要透过医患上合作权衡可以点选下面的证词资讯（evidence profiles），检视应以用于或应以用于这两种抑制剂之一所对应以二阶的效用和预见。随后的个锥体化受制于（individual consideration）之中还包括了关键实践切实（practice issue），常指出医学精神一个科在应以用于之中的具锥体注意事项和应以用于小擅于。如渴望通过该太并能延揽透过医患上合作权衡，还可以实质持续性点选网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp游戏平台透过常范本查询。该游戏平台可以查询常范本全文，其之中的研究证词（research evidence）来进行工具可以获取完整的证词资讯。而权衡来进行（decision aids）来进行工具可以希望患上儿越来越太快越来越容易的忽略其否动工抑制剂所造成的效用和预见，提高医患上沟通效领军，使在诊所诊间或病房床旁实现肾病施用的医患上合作权衡成似乎。

4、如何看待代谢物铁离子和低血糖操纵 该太并能延揽和近些年多项医学实践常范本之中所采用的“基于水平线效用的权衡方式上”之中，代谢物铁离子和低血糖风险评核造成的希望非常有限。在该太并能延揽之中，低血糖操纵不满意至少作为心小肠病症的可怕各种因素之一，用于分割无框架甲状腺病症及慢持续性小肠脏病患上儿的水平线效用分类。那么，代谢物铁离子和低血糖操纵否就不极其重要了呢？这个问题要从两方面说道。 一方面，代谢物铁离子“达标”（或称达到个锥体化操纵目标）作为肾病疗法建议书选取依据的地位其实被转变成了。代谢物铁离子近些年已成肾病管理之中最稳定催化以低血糖长期操纵的极其重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站几乎不是患上儿极其重要的起始站（patient-important outcome，PIO），至少当缺乏PIO时才会运用替代起始站透过医学权衡。随着大量肾病甲状腺拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择持续性已有大量PIO的证词，且并很难断定代谢物铁离子或其他操纵常指标对其疗效存在显著影响。因此，现今所采用的“基于水平线效用”的疗法策略在循证医学上相比基于代谢物铁离子的权衡越来越为可靠。如果从历史的眼光看待肾病的风险评核常指标，从过去的尿糖、空腹低血糖到现在的代谢物铁离子，其医学意义之外具有阶段持续性。这些替代起始站的价值本身是免疫学根据其与PIO的方面持续性赋予的，而随着人类对医学和生物学认识的不断加深，这些替代常指标将不断迭代，直到PIO可以从外部督导医学权衡。医学精神一个科和患上儿应以随时意识到2改进型肾病的疗法旨在是通过持续持续性并发症改善患上儿的境遇质量，延长患上儿寿命，低血糖操纵本身至少是一种手段，而并非2改进型肾病的疗法旨在。 另一方面，PIO为开放性的医学权衡现阶段可以让代谢物铁离子退出世界舞台吗？答案显然否定的。本太并能延揽之中，至少受制于到甲状腺、甲状腺、心力衰竭和小肠脏等替代起始站，而并很难受制于到肾病的神经危害、眼底危害、肾病方面病毒和肾病的急持续性并发症。这些肾病并发症的防治并非不极其重要，但仍缺乏一些PIO开放性的证词，而在该太并能延揽之中无法锥体现。受制于到甲状腺病症及慢持续性小肠脏病为肾病最极其重要的病症负担来源，在根据该太并能延揽动工或不动工SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择持续性后，仍需检查和代谢物铁离子和低血糖操纵情况下，并概述其他医学实践常范本否动工其他降糖抑制剂或胰岛素。 5、其他施用注意事项 太并能延揽还介绍了其他实践切实（practice issue）。例如，应以用于SGLT-2类固醇时可受制于多饮水，以避免口干和持续持续性脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）受理一致规定，2011年夏天列净不应以用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患上儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患上儿。如患上儿已有小肠功能衰竭或已在接受ACS则不应以继续应以用于SGLT-2类固醇。GLP-1介导选择持续性应以注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择持续性单独应以用于之外不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖效用的抑制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎会有低低血糖效用。因此，在低血糖达标或接近达标的2改进型肾病患上儿之中动工两种抑制剂之一，则应以注意将有潜在低低血糖效用抑制剂的剂量减低20%~50%，或转化为相对低强劲度的疗法。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1介导选择持续性可以有效降低孩童2改进型肾病患上儿的甲状腺病症及慢持续性小肠脏病效用，但也存在潜在的效用和施用负担。医学精神一个科应以更进一步受制于患上儿的实际情况下及合理偏好，合作研拟合乎患上儿的个持续性化建议书。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1介导选择持续性疗法孩童2改进型肾病的医学实践常范本》BMJ太并能延揽为我国全一个科精神一个科在医学实践之中搭配这两种抑制剂获取概述，并可作为医患上合作权衡的来进行来进行工具。

研究员简介

李舍予，医学博士，东南大学棱果该医院功能障碍代谢一个科讲师，硕士学位研究生讨教。成都市学术和应用带头人后备最佳人选（第十三批），东南大学棱果该医院之东亚循证医学之中心循证评价与太并能常范本研究所副所长/之东亚MAGIC之中心执行者负责人，之中华肾病学会肥胖与肾病学组主任，成都市持续持续性医学会功能障碍代谢持续性病症防控支部副所长主任，成都市医学会心身医学专委会主任，成都市医师协会功能障碍代谢一个科医师支部私人秘书，成都市医促会骨髓及甲状旁腺病症专委会常务主任，成都市医促会肾病及代谢持续性病症专委会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等直译学术论文编委，《之东亚全一个科医学》杂志年青人编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中直译学术论文审稿人。主持重点项目、成都市一个科技厅一个科研课题等多个一个科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术论文出版论文数十篇，曾作为医学私人秘书长牵头研拟国际性肾病医学实践常范本。

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编辑 | 张小龙